Hat eine Honorarrückforderung Bestand?

Ob das ambulante Operieren ohne Genehmigung eine Honorarrückforderung durch die Kassenärztliche Vereinigung (KV) rechtfertigt, hatte das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen (LSG) im Folgenden zu entscheiden.

Im Urteilsfall ging es darum, dass der Honorararzt als Antragsteller die von der Antragsgegnerin - der KV - berichtigten Leistungen zumindest teilweise ohne die hierfür erforderliche Genehmigung durchführte und dementsprechend auch nicht abrechnen durfte. Der Antragsteller habe sowohl an dem Standort F als auch an dem Standort N im streitrelevanten Zeitraum ambulante Operationen durchgeführt. Für die genannten Standorte verfügte er im streitigen Zeitraum jedoch über keine Genehmigung, dennoch habe er diese Leistungen teilweise abgerechnet.

Der Antragsteller räumte ein, zumindest noch zehn ambulante, seinerseits durchgeführte Operationen zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung am Standort N vorgenommen zu haben. Auch die Staatsanwaltschaft kam im Rahmen eines Ermittlungsverfahrens zu dieser Erkenntnis. Sie erhob schließlich Anklage wegen versuchten Abrechnungsbetrugs und war damit vor dem LSG erfolgreich.

Die KV sei nach der gebotenen summarischen Prüfung zu Recht davon ausgegangen, dass der Arzt an einem Standort ambulante Operationen durchgeführt und ihr gegenüber abgerechnet habe, wofür ihm keine Genehmigung vorlag. In derartigen Fällen sei die KV dazu berechtigt, das Honorar sachlich-rechnerisch zu berichtigen. Das gelte auch für die quartalsgleiche Berichtigung. Insbesondere seien Ausführung und Abrechnung ambulanter Operationsleistungen gemäß §§ 115b, 135 Absatz 2 Sozialgesetzbuch V nach der „Qualitätssicherungsvereinbarung ambulantes Operieren“ im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung nur mit der für einen konkreten Ort erteilten KV-Genehmigung zulässig.

Hinweis: Weist die Honorarabrechnung eines Vertragsarztes auch nur einen Fehlansatz auf, bei dem ihm grobe Fahrlässigkeit vorzuwerfen ist, erfüllt die jeder Quartalsabrechnung beizufügende Abrechnungssammelerklärung nicht mehr ihre Garantiefunktion - mit der Folge, dass das gesamte Quartalshonorar zu Fall kommt.

LSG NRW, Beschl. v. 28.08.2020 – L 11 KA 60/18 B ER