Fantasieziffer kostet Patientin die Erstattung

Ein gesetzlich versicherter Patient hat keinen Anspruch auf Kostenerstattung durch die Krankenkasse, wenn die Arztrechnung eine nicht in der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) vorgesehene Gebührenziffer enthält. Dies hat das Landessozialgericht Berlin-Brandenburg (LSG) entschieden.

Im Besprechungsfall hatte eine gesetzlich Versicherte bei ihrer Krankenkasse die Kostenübernahme für eine Immunadsorption beantragt - ein Blutreinigungsverfahren, das insbesondere bei Autoimmunerkrankungen eingesetzt wird. Nachdem die Krankenkasse die Leistung ablehnte, ließ sich die Frau auf eigene Kosten privatärztlich behandeln und reichte anschließend die Rechnungen zur Erstattung ein. Die Krankenkasse verweigerte jedoch erneut die Zahlung.

Sowohl das Sozialgericht als auch das LSG wiesen die Klage der Patientin ab. Nach Auffassung der Richter setzt ein Anspruch auf Kostenerstattung voraus, dass eine wirksame Zahlungsverpflichtung besteht und eine ordnungsgemäße, fällige Rechnung vorliegt. Daran fehlte es hier. Der behandelnde Arzt hatte für die durchgeführte Therapie eine Gebührenziffer verwendet, die im Gebührenverzeichnis der GOÄ nicht existiert. Eine solche „Fantasieziffer“ erfüllt nicht die formalen Anforderungen an eine ordnungsgemäße Arztrechnung. Infolgedessen ist die Rechnung nicht fällig. Damit besteht auch keine Grundlage für eine Kostenerstattung durch die Krankenkasse.

Das Gericht stellte klar, dass Ärzte bei privatärztlichen Leistungen keine eigenen Gebührenziffern verwenden dürfen. Versicherte, die das Kostenerstattungsprinzip wählen und zunächst selbst zahlen, tragen somit das Risiko, dass nur korrekt abgerechnete Leistungen erstattungsfähig sind.

Hinweis: Das Urteil ist noch nicht rechtskräftig. Die Klägerin kann beim Bundessozialgericht die Zulassung der Revision beantragen.