Bei fehlenden Operationsrechnungen trägt Anästhesistin die Beweislast

Das Sozialgericht München (SG) musste im folgenden Fall entscheiden, ob eine Anästhesistin Leistungen berechnen kann, zu denen kein anderer Vertragsarzt eine Leistung entsprechend einer Gebührenordnungsposition erbracht und berechnet hat.

Die Anästhesistin war vertragsärztlich zugelassen und arbeitete mit verschiedenen Operateuren unterschiedlicher Fachgebiete zusammen. Auf Antrag der beigeladenen Krankenkasse nahm die Kassenärztliche Vereinigung (KV) mit den Ausgangsbescheiden in der Fassung der Widerspruchsbescheide vom 28.06.2017 bzw. 27.09.2017 sachlich-rechnerische Richtigstellungen für vier Quartale vor. Zur Begründung berief sich die KV auf eine Regelung in § 106d Abs. 1 SGB V und eine Präambel zum Abschnitt 31.5.3 S. 1 des einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM). Für die Berechnung von Anästhesien sei vorauszusetzen, dass ein anderer Vertragsarzt in diesem Zusammenhang eine Leistung entsprechend einer Gebührenordnungsposition des Abschnitts 31.2 erbracht und berechnet habe.

Die beigeladene Krankenkasse habe jedoch in einigen Fällen festgestellt, dass der entsprechende Operateur überhaupt keine bzw. keine im Abschnitt 31.2 des EBM aufgeführten Leistungen abgerechnet habe. Aus den eingereichten Unterlagen (Überweisungsscheine, Narkoseprotokolle) der Anästhesistin könne ebenfalls nicht auf solche Leistungen geschlossen werden.

Damit scheiterte die Klage vor dem SG. Denn die entsprechende Regelung in der Präambel zum Abschnitt 31.5.3 S. 1 EBM besagt, dass für die Berechnung von Anästhesien vorauszusetzen ist, dass ein anderer Vertragsarzt eine Leistung entsprechend einer Gebührenordnungsposition des Abschnitts 31.2 erbracht und berechnet hat. Und diese Regelung sei auch nach Ansicht des SG rechtlich nicht zu beanstanden, so dass es sich hier um eine anspruchsbegründende Voraussetzung handle, für die die Anästhesistin nachweispflichtig sei.

Hinweis: Auch im Leistungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung gilt, dass derjenige, der sich auf für ihn günstige Tatsachen beruft, die Beweislast trägt: im Urteilsfall die Anästhesistin, die die Vergütung der von ihr erbrachten Leistungen begehrte. Für die Auslegung einer Gebührenordnungsposition ist nach ständiger Rechtsprechung vor allem der Wortlaut des EBM maßgeblich. Hierzu zählt nicht nur die Leistungslegende der einzelnen Gebührenordnungspositionen, sondern auch die der Leistungslegende vorangestellte Präambel.

SG München, Urt. v. 22.11.2018 – S 38 KA 333/17