Keine Vergütung für durch einen Nichtarzt durchgeführte Behandlungen

Ein Krankenhaus hat keinen Anspruch auf Vergütung, wenn ein Nichtarzt unter Vorgabe, er habe eine Approbation, medizinische Handlungen an Patienten vornimmt. Das Bundessozialgericht (BSG) stellte in seiner Entscheidung jedoch klar, dass dies nicht für nachweislich eigenständige und abgrenzbare Behandlungsschritte (z.B. Operationen) gilt, von denen der Nichtarzt ausgeschlossen war.

Im zugrunde liegenden Fall verklagte eine Krankenkasse ein Krankenhaus auf Rückzahlung der Vergütung für Behandlungen, an denen ein angestellter Arzt des Krankenhauses mitgewirkt hatte. Zuvor hatte sich nämlich herausgestellt, dass der infrage stehende „Arzt“ durch Fälschung seiner Zeugnisse seine Approbation erschlichen hatte. Während das Sozialgericht die Klage abwies, verurteilte das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen das Krankenhaus zur vollständigen Rückerstattung der noch ausstehenden Vergütung.

Die Revision des Krankenhauses hatte teilweise Erfolg. Das BSG entschied, dass nur jene Teile zurückzuerstatten seien, an denen der Nichtarzt auch tatsächlich mitgewirkt habe. Es begründete seine Entscheidung damit, dass für Krankenhausbehandlungen, an denen ein Nichtarzt beteiligt gewesen sei, eine Vergütung wegen des in der gesetzlichen Krankenversicherung verankerten Arztvorbehalts ausgeschlossen sei. Die Approbation sei neben der fachlichen Qualifikation nur ein Indikator für die aufzubringende Mindestqualifikation eines Arztes. Fehle es an der geforderten Mindestqualifikation, verletze dies den Arztvorbehalt und somit das bei jeder Behandlung zu beachtende Qualitätsgebot – unerheblich, ob die vorgenommenen Handlungen fehlerfrei ergingen.

Eine Ausnahme müsse im Gegenzug für jene Teile der Behandlung gelten, an denen der Nichtarzt gar nicht beteiligt war. Der Ausschluss des Vergütungsanspruchs diene allein der Einhaltung des Qualitätsgebots und solle keine darüberhinausgehende Sanktion des Leistungserbringers bewirken. Es müsse abschließend also geprüft werden, ob eigene und abgrenzbare Behandlungsschritte vorliegen, an denen der Nichtarzt nicht beteiligt war, und ob für diese dann der Vergütungsausschluss folglich nicht gelte.