Zulassungsentziehung und strafrechtliche Verurteilung nach wiederholt massiver Pflichtverletzung

Das Sozialgericht München (SG) hatte im Folgenden darüber zu befinden, ob einem Allgemeinarzt nach wiederholtem Abrechnungsbetrug die Zulassung entzogen werden durfte oder ob das unverhältnismäßig war.

Hierbei ging es um die Klage eines Allgemeinarztes gegen den Bescheid des beklagten Berufungsausschusses vom 28.06.2018, mit dem der Entzug der Zulassung bestätigt wurde. Der klagende Allgemeinarzt war mit seiner Ehefrau in einer Gemeinschaftspraxis tätig. Das Amtsgericht (AG) hatte den Kläger wegen gewerbsmäßigen Betrugs in 15 Fällen zu einer Gesamtfreiheitsstrafe von einem Jahr und neun Monaten auf Bewährung verurteilt. Die Entscheidung war seit dem 16.05.2017 rechtskräftig.

Im Urteil des AG wurde ausgeführt, dass die Abrechnung der Quartale 2/2011 bis 4/2014 der Gebührenordnungspositionen (GOP) 35100 und 35110 für sich und die Ehefrau des Klägers zu beanstanden sei. In mindestens 70 % der Fälle seien die Leistungen nur teilweise, in der Mehrzahl überhaupt nicht erbracht worden. Der Zulassungsausschuss vertrat daher die Auffassung, dass das erforderliche Vertrauensverhältnis wesentlich gestört sei. Die peinlich genaue Abrechnung gehöre zu den Grundpflichten jedes Vertragsarztes. Im Hinblick auf wiederholte massive Pflichtverletzungen kam der Zulassungsausschuss schließlich zu dem Ergebnis, dass eine weitere Zusammenarbeit mit dem Vertragsarzt nicht mehr zumutbar sei.

Das SG bestätigte aufgrund der Schwere der Verstöße letztlich die Entscheidung der Zulassungsgremien. Der Kläger habe über einen längeren Zeitraum hinweg (Quartale 2/2011–4/2014) Leistungen nach den GOP 35100 und 35110 für sich und seine Ehefrau in großem Umfang falsch abgerechnet. Entweder wurde der Leistungsinhalt der GOP nicht oder sogar überhaupt keine entsprechenden Leistungen erbracht. Ferner besaß die Ehefrau des Klägers keine Genehmigung für die Erbringung und Abrechnung dieser Leistungen (psychosomatische Grundversorgung).

Damit stand für das SG fest, dass der Kläger in erheblichem Umfang die gesetzliche Ordnung der vertragsärztlichen Versorgung verletzt hat. Diese Verletzung (Umfang sowie Schadenssumme und Zeitdauer) rechtfertige die Entscheidung des Zulassungsausschusses, denn lediglich disziplinarrechtliche Maßnahmen seien hier nicht mehr ausreichend. Das Vertrauensverhältnis zu den vertragsärztlichen Institutionen, auch zu den Krankenkassen, sei tiefgreifend und nachhaltig gestört und mache eine weitere Zusammenarbeit unzumutbar.

Hinweis: Das Wohlverhalten des Vertragsarztes nach der Entscheidung des Berufungsausschusses konnte keine Berücksichtigung finden.

SG München, Urt. v. 24.10.2019 – S 38 KA 240/18