Tatsächliche Fallzahlen des Vorjahresquartals sind für Bemessung maßgeblich

Ob die Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) die im Vorjahresquartal ermittelte Fallzahl als Grundlage der Bemessung des Regelleistungsvolumens (RLV) allein deshalb halbieren darf, weil der Arzt seinen Versorgungsauftrag halbiert, hatte im Folgenden letztinstanzlich das Bundessozialgericht (BSG) zu entscheiden.

Ein Chirurg war seit 2001 im Bezirk der beklagten KÄV zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Seine Fallzahlen erreichten nur etwa ein Drittel des Fachgruppendurchschnitts. Zum Quartal IV/2012 reduzierte er seinen Versorgungsauftrag um die Hälfte. Der verbleibende halbe Vertragsarztsitz wurde durch einen anderen Arzt nachbesetzt. Für die Quartale IV/2012 bis III/2013 wies die KÄV dem Kläger RLV zu, bei deren Berechnung sie von der halben Fallzahl des Klägers im entsprechenden Vorjahresquartal (also ein Sechstel des Fachgruppendurchschnitts) ausging.

Hiergegen legte der Arzt Widerspruch ein. Zunächst jedoch erfolglos, denn anstelle der halbierten müssten die tatsächlichen Fallzahlen aus dem entsprechenden Quartal des Vorjahres zugrunde gelegt werden (ein Drittel des Durchschnitts). Es existiere keine rechtliche Grundlage für die Halbierung, auf deren Grundlage das RLV berechnet wurde. Der Chirurg argumentierte jedoch, er habe mit der Halbierung seines Versorgungsauftrags auf die bereits zuvor unterdurchschnittlichen Fallzahlen reagiert.

Das letztinstanzliche BSG gab dem Chirurgen schließlich recht: Entgegen der Auffassung der Vorinstanzen und der KÄV sei es mit diesem Grundsatz nicht vereinbar, die der RLV-Bemessung zugrunde zu legende Fallzahl, die sich an der Abrechnung des Arztes im entsprechenden Quartal des Vorjahres orientiert, nur deshalb zu halbieren, weil der Arzt seinen Versorgungsauftrag auf die Hälfte beschränkt habe. Maßgebend für die Bemessung des RLV im Quartal III/2013 seien die tatsächlichen RLV-relevanten Fallzahlen des Klägers im Quartal III/2012.

Hinweis: Dabei kommt es entgegen der Auffassung der KÄV auch nicht darauf an, ob der Reduzierung des Versorgungsauftrags eine Entziehung durch die Zulassungsgremien oder ein freiwilliger Verzicht des Arztes zugrunde liegt. Mit der Entscheidung zur Reduzierung des Versorgungsauftrags ist typischerweise nicht die Entscheidung verbunden, den tatsächlichen Umfang der ärztlichen Tätigkeit weiter einzuschränken.

BSG, Urt. v. 24.10.2018 – B 6 KA 28/17 R