Honorarkürzung

Angebliche Implausibilität wegen auffälliger Quartalszeitprofile

Eine Ärztin schaut auf ein Tablet
03 Jan. 2023

Eine Ärztin wehrte sich erfolgreich gegen eine Implausibilitätsprüfung der Kassenärztlichen Vereinigung (KV). Allein wegen der Über­schrei­tung der Quar­tals­zeit­fonds dürfe nicht von einer Falsch­ab­rech­nung aus­ge­gan­gen wer­den, so das Urteil des Sozialgerichts Dresden (SG).

Im zugrunde liegenden Fall ist die Klägerin eine Fachärztin für Neurologie sowie Psychiatrie und Psychotherapie, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnimmt. Wegen auffälliger Quartalszeitprofile veranlasste die KV eine Prüfung der in den Quartalen 03/2012 bis 04/2014 erbrachten Leistungen. Die KV stellte der Ärztin daraufhin eine Honorarrückforderung von über 200.000 €.

Die dagegen gerichtete Klage der Ärztin beim SG hatte Erfolg. Das Gericht führte aus, dass die KV den Nachweis der Unrichtigkeit der vertragsärztlichen Abrechnung nicht allein darauf stützen könne, dass die zusammengerechneten Prüfzeiten in der Summe der Arbeitszeit die Grenze von 780 Stunden im Quartal überschreiten. Es reiche für eine Implausibilität nicht aus, wenn die Zusammenrechnung der Prüfzeiten von ärztlichen Leistungen eine überhöhte Quartalsprofilzeit ergebe, solange die Prüfzeiten nicht die Mindestkontaktdauer im Sinne eines obligatorischen Leistungsinhalts abbilden. Nur wenn auch die Zusammenrechnung von Mindestkontaktzeiten eine Überschreitung des Quartalszeitgrenze ergebe, sei eine Implausibiliät der Abrechnung belegt und eine Honorarkürzung berechtigt. Es müsse also nachgewiesen werden, dass die Prüfzeiten den notwendigen Zeitaufwand für die Erbringung der Leistung darstellen.

Hinweis: Ob sich die - argumentativ gut nachvollziehbare - Entscheidung auch in folgenden Streitfällen durchsetzen wird, ist noch abzuwarten, da die Revision beim Landessozialgericht Chemnitz anhängig ist.

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