Krankenkassen dürfen Mitglieder der KZV bei Falschabrechnungen nicht direkt in Anspruch nehmen

Im folgenden Urteilsfall ging es um die Berechtigung der Betriebskrankenkasse zur unmittelbaren Kontaktaufnahme zu Mitgliedern der Kassenzahnärztlichen Vereinigung (KZV) hinsichtlich der Zahlungsaufforderung im Zuge der Abrechnung von Leistungen. Das Sozialgericht Düsseldorf (SG) musste diese Entscheidung fällen.

Streitig war hier die Berechtigung der beklagten Betriebskrankenkasse, zu den Mitgliedern der KZV unmittelbar Kontakt aufzunehmen und sie zur Erstattung von Gebühren durch Falschabrechnungen im Zuge privater Leistungen - hier eine professionelle Zahnreinigung (PZR) - aufzufordern. Dagegen klagte die KZV - mit Erfolg.

Das SG stellte fest, dass es der Krankenkasse nicht gestattet war, die Mitglieder der KZV direkt in Anspruch zu nehmen. Soweit die Beteiligten in das vertragszahnärztliche Vergütungssystem eingebunden seien, gebe es keine unmittelbare Rechtsbeziehungen zwischen den Leistungsträgern und den Leistungserbringern. Die PZR sei als Satzungsleistung der KZV Teil der vertragszahnärztlichen Versorgung, auch wenn sie privatzahnärztlich abgerechnet werde. Daraus folgt, dass die im System der vertragszahnärztlichen Versorgung vorgesehenen speziellen Verfahren auch für die sachlich-rechnerische Richtigstellung einzuhalten sind.

Hinweis: Zwischen Vertragszahnärzten und Krankenkassen bestehen grundsätzlich keine rechtlichen Beziehungen. Somit dürfen Krankenkassen selbst im Fall von Falschabrechnungen keine direkten Regresse erheben. Das Urteil des SG stellt klar, dass das auch gilt, wenn die Falschabrechnungen Privatleistungen betreffen, die die Krankenkasse ihren Mitgliedern aufgrund ihrer Satzung gewährt.

SG Düsseldorf, Urt. v. 24.04.2019 – S 2 KA 138/18