Versehentliche Abrechnung einer nicht erbrachten OP führt nicht zu Honorarkürzungen

Ob die versehentliche Abrechnung einer Operation im Rahmen der Abrechnungsprüfung genügt, um eine Ärztin aus dem Kreis zuschlagsberechtigter konservativ tätiger Augenärzte auszuschließen, musste im Folgenden das Sozialgericht Marburg (SG) entscheiden.

 

Eine überörtliche Berufsausübungsgemeinschaft (üBAG), deren sechs Gesellschafter Augenärzte waren, rechnete unter der lebenslangen Arztnummer (LANR) einer Kollegin in 1.641 Fällen die Gebührenordnungsposition (GOP) 06225 ab. Dabei wurde unter ihrer LANR jedoch versehentlich eine Operation abgerechnet, die gar nicht von ihr erbracht worden war. Daraufhin sollte die üBAG die auf die GOP 06225 entfallenden knapp 11.000 € zurückzahlen. Gegen diese Honorarkürzung wehrte sich die Ärztin - mit Erfolg.

 

Wie das SG feststellte, war die GOP 06225 für die Ärztin durchaus abrechenbar. Die Beschränkung der Zuschlagsziffer auf ausschließlich konservativ tätige Augenärzte sei grundsätzlich rechtmäßig. Ein Augenarzt sei unter anderem nur dann ausschließlich konservativ tätig, sofern er in dem betreffenden Quartal bestimmte Leistungen nicht erbracht und berechnet hat - zum Beispiel die GOP 31321. Bei verfassungskonformer Auslegung müssten beide Voraussetzungen zusammentreffen. Ein Ausschluss setze zudem die tatsächliche Erbringung der unerlaubten Leistung voraus.

 

Hinweis: Allein das formal falsche Abrechnen begründet demnach noch keinen Rückforderungsanspruch. Es müsste hierfür eine faktisch falsche (unerlaubte) Leistung erbracht werden, die jedoch im Urteilsfall nicht erfolgt war. Daher wurde die Kassenärztliche Vereinigung hier zur Nachvergütung verpflichtet.

SG Marburg, Urt. v. 05.12.2018 – S 11 KA 63/15