Ohne Kassenrezept kein Anspruch auf Kostenübernahme für gesetzlich Versicherte

Ob ein gesetzlich versicherter Patient bei seiner Krankenkasse die Kostenübernahme für Krankengymnastikbehandlungen des sport- und physiotherapeutischen Instituts einer Sportschule einfordern kann, musste das Landessozialgericht Hessen (LSG) im folgenden Fall entscheiden.

Zur Durchsetzung seines Begehrens legte der Betroffene unter anderem ein Attest seines Orthopäden vom 06.06.2012 vor. Demnach sei es erforderlich, die mehrfach operierte Lendenwirbelsäule (LWS) vorläufig unbefristet mit Physio-Einzel-Krankengymnastik (KG) sowie muskelstärkender sporttherapeutischer Einzel-KG zu versorgen. Hierzu erhalte der Kläger KG außerhalb des Regelfalls verordnet sowie zusätzlich ärztlich frei verordnete Einzel-KG, die der Kläger selbst zu finanzieren habe.

Mit Bescheid vom 22.10.2012 lehnte die Krankenkasse die Kostenübernahme für selbst finanzierte zusätzliche KG unter Berufung auf ein nach Aktenlage erstelltes Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) vom 15.10.2010 ab. Die Behandlung der Wirbelsäulenproblematik sei im Rahmen der Heilmitteltherapie ausreichend möglich. Dagegen klagte der Mann - und scheiterte.

Das LSG schloss sich hier der Vorinstanz an: Der Kläger hatte keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten für Leistungen des sport- und physiotherapeutischen Instituts der Sportschule. Ebenso wenig kam ein Kostenzuschuss in Betracht. Hier hatte der Kläger schon deshalb keinen Anspruch auf die begehrte zusätzliche Einzel-KG, weil ihm diese nicht auf Kassenrezept ärztlich verordnet worden ist. Gesetzlich Versicherte haben nur Anspruch auf Versorgung mit Krankengymnastik (KG), wenn dafür eine ärztliche Verordnung vorliegt.

Hinweis: Bei entsprechender Indikation hätten die Ärzte auch die Möglichkeit gehabt, dem gesetzlich versicherten Mann außerhalb des Regelfalls KG als Langzeitverordnung zu verordnen, so dass eine laufende Behandlung ohne behandlungsfreie Intervalle möglich gewesen wäre. Somit gab es hier keinen Grund für die Inanspruchnahme zusätzlicher Einzel-KG außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung.

LSG Hessen, Urt. v. 17.01.2019 – L 8 KR 264/18