Genehmigung gilt auch für eine notwendige Folge-OP

Bei einer Fehlbildung - beispielsweise der Brust - kann ein Anspruch gegen die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) bestehen, eine korrigierende OP zu finanzieren. Dabei entscheiden die Ärzte, welche Art der Operation die richtige ist. Dies hat laut Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen (LSG) zur Folge, dass die Krankenkasse auch die Folge-OP übernehmen muss.

Zugrunde lag der Fall einer 33-jährigen Frau. Anlagebedingt hatte sie eine einseitige tubuläre Fehlbildung der Brust. Zur Korrektur der Asymmetrie wurde 2017 eine Transplantation von Eigenfett vorgenommen, die von der Kasse bezahlt wurde. Ein halbes Jahr später zeigte sich jedoch bei einer Verlaufskontrolle, dass der Seitenunterschied noch nicht vollständig beseitigt war.

Die Kasse lehnte eine Folge-OP ab, da sie ursprünglich nur einer Korrektur mithilfe eines Implantats zugestimmt habe. Da die verbleibende Asymmetrie auch nur relativ geringfügig sei und keine Entstellung mehr darstelle, sei eine Nachoperation nicht medizinisch notwendig. Eine Kompensation durch einen Push-up-BH sei zumutbar und ausreichend.

Dem hielt die Frau entgegen, dass ihr die Ärzte wegen des jungen Alters zu einer Eigenfettbehandlung geraten hätten. Dabei sei es normal, dass weiteres Eigenfett in einer zweiten OP transplantiert werden müsse, da ein Teil resorbiert werde und sich auch manchmal sogenannte Ölzysten bildeten. Die Ärzte hätten ihr außerdem versichert, dass eine Folge-OP kein Problem darstelle, wenn die Kasse einmal bewilligt hätte.

Das LSG hat die Rechtsauffassung der Klägerin im Ergebnis bestätigt. Die einseitige Fehlbildung der Brust sei im medizinischen Sinne eine behandlungsbedürftige Krankheit. Hierfür bestehe eine Leistungspflicht der GKV, die sich auch auf eine notwendige Folge-OP erstrecke. Die Brustrekonstruktion sei mit der Erstoperation noch nicht vollständig abgeschlossen, da die Volumenunterschiede methodenbedingt seien. Ob eine Nachkorrektur erforderlich sei, falle vornehmlich in den Entscheidungsbereich der behandelnden Ärzte. Gegen einen Leistungsanspruch spräche auch nicht die Entscheidung gegen ein Silikonimplantat, da die Konkretisierung des Anspruchs nicht der GKV, sondern den behandelnden Ärzten obliege.