Akupunktur als Praxisbesonderheit nur bei strukturell abweichender Patientenschaft

Das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen (LSG) hatte im folgenden Fall einer Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) darüber zu entscheiden, ob Praxisbesonderheiten bei der Bemesssung eines Qualitätsgebundenen Zusatzvolumens (QZV) grundsätzlich anzuerkennen sind oder nicht.

Eine BAG von drei Fachärzten für Orthopädie und Unfallchirurgie - jeweils mit der Berechtigung zum Führen der Zusatzbezeichnung Akupunktur - nahm an der Qualitätssicherungsvereinbarung Akupunktur teil. Ab dem Quartal III/10 umfasste das QZV Akupunktur auch Leistungen, die zuvor als sogenannte freie Leistungen außerhalb des Regelleistungsvolumens (RLV) vergütet worden waren. Daraufhin beantragte die BAG die Anerkennung der Erbringung und Abrechnung von Akupunkturleistungen als Praxisbesonderheit. Die Kassenärztliche Vereinigung lehnte den Antrag auf Anerkennung als Praxisbesonderheit jedoch ab, wogegen die BAG klagte.

Hinweis: Im Rahmen von QZV kann eine Praxisbesonderheit nur anerkannt werden, wenn der Arzt belegt, dass seine Patientenschaft im Vergleich zu der seiner Kollegen mit gleichem QZV durch strukturelle Besonderheiten geprägt ist und dass dies einen überdurchschnittlichen Bedarf an entsprechenden Leistungen ergibt.

Die Beteiligten stimmten darin überein, dass die Anerkennung der einem QZV zugeordneten Leistungen als Praxisbesonderheiten auch grundsätzlich in Betracht kam. Zudem wurde darauf hingewiesen, dass die Behandlung von Patienten mit chronischen Schmerzen für sich genommen keine strukturelle Besonderheit darstelle, weil die strittigen Leistungen nur bei chronischen Schmerzen erbracht und abgerechnet werden dürften.

Ein bloßes Mehr an Leistungen kann laut LSG für sich genommen aber auch im Rahmen eines QZV keine Praxisbesonderheit begründen. Denn die hohe Frequenz könne auch ein Hinweis auf eine unwirtschaftliche Leistungserbringung sein. Zu Recht habe das vorinstanzliche Sozialgericht demnach darauf abgestellt, dass die Akupunkturleistungen nur ein begrenztes Anwendungsgebiet aufwiesen. Dieses begrenzte Indikationsspektrum der strittigen Leistungen spreche ebenfalls dafür, dass die Patientenschaft kaum von derjenigen der anderen Orthopäden mit QZV Akupunktur abweiche.

Hinweis: Die Annahme struktureller Besonderheiten käme deshalb nur dann in Betracht, wenn die Patientenschaft der BAG im Vergleich zum Durchschnitt der verfeinerten Fachgruppe dadurch gekennzeichnet wäre, dass die Leistung nach GOP 30791 EBM im Krankheitsfall überdurchschnittlich häufig erbracht werden müsste.

LSG Niedersachsen-Bremen, Urt. v. 12.12.2018 – L 3 KA 56/15