Führt die Lieferung von Unterlagen erst auf Nachfrage des MD zu einem Vergütungsausschluss?

Die Frage, ob das Versäumen von Prüffristen zu einem Vergütungsausschluss führt, wurde jüngst vor dem Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen (LSG) verhandelt. Zugrunde lag die Klage eines Krankenhauses für die Vergütung eines stationären Aufenthalts aus dem Jahr 2018.

Nach Abrechnung des Aufenthalts leitete die beklagte Krankenkasse das Prüfverfahren ein. Prüfgegenstand war die Nachsorge eines Schlaganfallpatienten. Der Medizinische Dienst (MD) forderte konkret benannte Unterlagen an. Diese übersandte das Krankenhaus und schickte darüber hinaus weitere bildgebende Befunde. Der MD prüfte den Fall und strich die Nachsorge. Er führte an, dass sich in den zur Verfügung gestellten Unterlagen ab einem gewissen Zeitpunkt keine ärztliche Dokumentation mehr finden lasse. Nachdem die Krankenkasse dem Krankenhaus das vorstehende Ergebnis mitgeteilt und sodann ihren vermeintlichen Erstattungsanspruch aufgerechnet hatte, bat das Krankenhaus um die Einleitung eines Nachverfahrens. Zur Begründung führte es aus, dass sich aus der ärztlichen Dokumentation ergebe, dass der neurologische Befund jeweils vom untersuchenden Arzt zeitgerecht erhoben und dokumentiert worden sei. Daraufhin wurde das Nachverfahren eingeleitet. Der MD prüfte die ihm noch vorliegende elektronisch archivierte Krankendokumentation und konnte nach Durchsicht die vom Krankenhaus genannte ärztliche Dokumentation nicht finden. Sie wandte sich daher telefonisch an das Krankenhaus, und dieses legte sodann die ärztliche Dokumentation der spezialisierten Abteilung für Schlaganfälle (sogenannte Stroke-Unit) vor. Daraufhin bestätigte der MD den Nachsorgebedarf. Die Krankenkasse lehnte jedoch unter Verweis auf versäumte Prüffristen die Rückzahlung der aufgerechneten Vergütung ab.

Dieser Auffassung erteilte das LSG eine Absage und hob somit die erstinstanzliche Entscheidung auf. Zwar habe das Krankenhaus nicht nachweisen können, dass es sämtliche angeforderten Unterlagen dem MD von Anfang an übersandt habe, allerdings seien in der hier vorliegenden Konstellation die Fristen nach der Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) nicht anwendbar. Die Nichtvorlage der ärztlichen Dokumentation erfolgte zur Überzeugung des Senats nicht bewusst, sondern allenfalls versehentlich. Dies belege der Ablauf des Verfahrens. Daraus ergebe sich weder eine fehlende noch eine verzögerte Mitwirkung des Krankenhauses. Es handele sich daher vorliegend um ein Versehen. Ein derartiges Versehen löse keinen Ausschluss des Vergütungsanspruchs aus.

Hinweis: Die Regelung diene vorrangig dem Zweck, das Prüfverfahren zwischen den Beteiligten (inklusive MD) effektiver und konsensorientierter zu gestalten. Durch telefonische Nachfrage des MD beim Krankenhaus, das daraufhin unmittelbar die fehlende Dokumentation nachreichte, sei dieser Zweck gefördert worden. Zudem sehe die PrüfvV vor, dass der MD im schriftlichen Verfahren in den unmittelbaren Austausch mit dem Krankenhaus gehen könne. Im Zuge dessen müsse es auch möglich sein, dass in der bestehenden Massenverwaltung auf mögliche Fehler hingewiesen werden könne, um diese zügig zu beheben. Die Revision wurde im Übrigen zugelassen - nun muss das Bundessozialgericht entscheiden.