Selbst im Wiederholungsfall ist die Dokumentation jeder Einzelleistung nötig

Es entspricht der ständigen Rechtsprechung, dass nicht hinreichend dargelegte, dokumentierte und nachgewiesene Leistungen (Gebührenpositionen) als nicht erbracht bzw. als nicht erfüllt anzusehen sind und daher nicht abgerechnet werden können.

Im konkreten Urteilsfall ging es um die Abrechnung verschiedener Leistungen im Rahmen eines kieferorthopädisch-kieferchirurgischen Eingriffs durch eine zahnärztliche Gemeinschaftspraxis. Die Beteiligten stritten konkret über die Abrechnung 4/2008 der kieferorthopädischen Behandlung für einen Eingriff am 14.04.2008 mit mehreren Nachbehandlungsterminen (auch bedingt durch das Stillen intensiver Blutungen und Wundbehandlung) im April und hierbei über die Absetzung der Leistungen im Wert von 806,73 €.

Die Kassenzahnärztliche Vereinigung Hessen (KZV) bat am 15.05.2008 zur besseren Beurteilung hinsichtlich der Abrechnungsfähigkeit und Notwendigkeit unter anderem um die Übersendung des OP-Berichts. Darauf reagierte die Gemeinschaftspraxis nicht, weshalb die KZV nicht alle Leistungen erstattete.

Die Klage vor dem Sozialgericht Marburg war erfolglos, und das Landessozialgericht Hessen bestätigte dessen Urteil letztinstanzlich: Eine ausreichende Dokumentation liege nicht vor, wenn sich die Angaben in der Bezeichnung der abgerechneten Leistung durch Angabe der Gebührenordnungsziffer und der zugeordneten Leistungsbezeichnung („Nachbehandlung“) erschöpften. Über zwei Jahre später angefertigte handschriftliche Ergänzungen könnten nicht berücksichtigt werden.

Für die Abrechnung einer Nachbehandlung reiche es nicht, lediglich das Behandlungsdatum und die behandelte Zahnregion anzugeben. Es seien weitere Angaben, insbesondere der erhobene Befund, die Indikation oder die Art der abgerechneten Nachbehandlung zu dokumentieren. Zur zusätzlichen Lokalanästhesie seien die Indikation und das verabreichte Anästhetikum zu dokumentieren. Hier sei gerade nicht belegt worden, dass die Wiederholungsanästhesien zur Stillung einer Blutung erforderlich gewesen seien.

Hinweis: Jede einzelne Leistung muss (auch im Wiederholungsfall) die genaue Behandlung und den Grund für diese erkennen lassen. Bei bestehenden und vorgetragenen Zweifeln an der eingereichten Abrechnung obliegt es dem Vertragszahnarzt, diese Zweifel durch beweisbaren Vortrag auszuräumen. Zur Sicherheit sollte der Zahnarzt seinem Assistenten die Dokumentation während der Behandlung zum Zweck der Nachvollziehbarkeit diktieren - dieser Personalkosteneinsatz lohnt sich und schützt vor Streichungen bzw. Regressen.

LSG Hessen, Urt. v. 24.10.2018 – L 4 KA 48/12, rkr.