Die Untersuchung von Folgequartalen ist rechtmäßig

Im Urteilsfall musste das Bundessozialgericht (BSG) entscheiden, ob die Kassenärztliche Vereinigung (KV) auch Folgequartale prüfen darf, wenn es bei einer vertragsärztlichen Abrechnung zu Fehlern gekommen ist.

Umstritten waren hier Honorarberichtigungen für die Quartale I/2006 bis IV/2007 in der Folge von Plausibilitätsprüfungen. Die beklagte KV prüfte die Abrechnung des seit 1999 als Arzt für Orthopädie zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Klägers anhand der Tages- und Quartalsprofile im Quartal I/2006.

Damit ergab sich für das Quartal I/2006 an 28 Arbeitstagen eine Überschreitung der Tagesarbeitszeit von 12 Stunden. Weil die Beklagte vermutete, dass die hohe Quote der Parallelabrechnungen der beiden geprüften Leistungspositionen sich nicht auf das Quartal I/2006 beschränkte, erweiterte sie ihre Prüfung auf die Quartale II/2006 bis einschließlich IV/2007. In diesen Quartalen ergaben sich teilweise noch höhere Überschreitungen unter Berücksichtigung eines mindestens 20-minütigen Arzt-Patienten-Kontaktes. Die höchste ermittelte Tagesarbeitszeit des Klägers lag oberhalb von 18 Stunden.

Der Arzt war der Auffassung, er habe nicht damit rechnen müssen, dass er die maßgeblichen Zeitprofile durch die Abrechnungskombination überschreite, weil seine Software keine Zeitüberschreitungen anzeigte. Die KV zeigte sich jedoch unbeeindruckt und berichtigte die Abrechnung um alle Beratungsziffern, die taggleich mit dem Ordinationskomplex angesetzt worden waren. Die Rückforderung betrug knapp 75.000 €.

Schon beim Landessozialgericht scheiterte der Arzt - nun wies auch das BSG seine Revision mit folgender Begründung zurück: Eine möglicherweise unzureichende Praxissoftware schütze Vertragsärzte nicht vor Honorarrückforderungen, denn die Verantwortung für die Abrechnung gegenüber der KV liege allein beim Arzt. Die KV dürfe in derartigen Fällen jede Beratungsleistung kürzen, die am selben Tag wie der Ordinationskomplex angesetzt worden sei. Damit erfasse sie den „Kern der Unrichtigkeit der Abrechnungen“ - nämlich die Nichtbeachtung der Zeitvorgabe (20 Minuten) bei taggleicher Erbringung beider Leistungen. Das gelte auch, wenn nicht ausgeschlossen werden könne, dass der Arzt die Mindestzeitvorgabe in einzelnen Fällen eingehalten habe.

Hinweis: Das BSG hätte bei exakter Dokumentation der Arzt-Patienten-Kontaktzeiten und damit dem Nachweis einer rechtmäßigen Kombinationsabrechnung gegebenenfalls anders geurteilt.

BSG, Urt. v. 24.10.2018 – B 6 KA 44/17 R